Domov sv. Anežky
Velký Újezd 7, 675 32 Třebelovice
zapsaná v rejstříku právnických osob MK ČR pod č. 8/3-18-002/2010-2122
IČ: 73635120, číslo účtu: 43-7639930227/0100, Telefon: 568 443 017

III. Klientská agenda
L05 Souhlas kontaktní osoby se zpracováním
souhlas se zpracováváním osobních údajů
Jméno a příjmení kontaktní osoby		
Datum nar.		
Bydliště		
Jméno a příjmení klienta		

Kontaktní osoba tímto dobrovolně uděluje svůj kdykoliv odvolatelný souhlas se zpracováním osobních údajů poskytovatelem sociálních služeb Domova sv. Anežky (nezisková organizace, zřizovatelem Kongregace Milosrdných sester III. řádu sv. Františka pod ochranou Svaté rodiny), a to v následujícím rozsahu a pro uvedené účely:

Souhlasím s evidováním a používáním mých osobních údajů (jméno, příjmení, emailová adresa, telefonní číslo, korespondenční adresa) za účelem kontaktování mé osoby a zasílání informací a pozvánek, to vše výhradně v souvislosti s poskytováním péče uvedenému klientovi.
Jsem srozuměn s tím, že neudělení souhlasu není překážkou poskytování péče uvedenému klientovi, pokud souhlas neudělím, nebudou uvedené osobní údaje jakkoliv zpracovávány. Ke zpracování na základě tohoto souhlasu bude docházet po dobu trvání smlouvy o poskytování služby sociální péče klientovi.
Práva související se zpracováním 
·	právo žádat o informace o kategoriích zpracovávaných osobních údajů, účelu, době a povaze zpracování a o příjemcích osobních údajů;
·	právo požádat o poskytnutí kopie zpracovávaných osobních údajů;
·	právo požádat při naplnění podmínek stanovených relevantními právními předpisy, aby osobní údaje byly opraveny, doplněny nebo vymazány, případně jejich zpracování omezeno;
·	právo vznést námitku proti zpracovávání osobních údajů a právo podat stížnost u dozorového úřadu;
·	právo být informován o případech porušení zabezpečení osobních údajů a to tehdy, pokud je pravděpodobné, že daný případ porušení bude mít za následek vysoké riziko pro práva a svobody kontaktní osoby. 
Bližší informace o zpracování osobních údajů za uvedenými účely byly sděleny kontaktní osobě při podpisu tohoto dokumentu a jsou zveřejněny na stránkách www.dsvanezky.cz.

Kontaktní osobou pro ochranu osobních údajů ze strany Domova sv. Anežky byla jmenována Jana Šrámková. Můžete ji kontaktovat na adrese Domov sv. Anežky, Velký Újezd 7, 675 32 Třebelovice, případně prostřednictvím telefonu: 568  443 017.

Prohlášení kontaktní osoby
Tento můj souhlas zůstává v plném rozsahu v platnosti a účinnosti po dobu trvání smlouvy o poskytování služby sociální péče klientovi. Jsem si vědom toho, že udělení tohoto souhlasu je dobrovolné a mohu ho s účinky do budoucna kdykoliv odvolat. 

V					dne				

podpis kontaktní osoby